La tuberculose

L’arrivée du BCG et des antibiotiques dans le courant du XXe siècle a presque relégué la tuberculose dans les maladies du passé. Pourtant, de nombreux enfants à travers le monde sont encore touchés.

Très romantique dans La Dame aux Camélias, la tuberculose reste tout de même encore liée à la misère, à l’habitat insalubre et à la promiscuité.

Tuberculose et pauvreté : un mariage qui dure

95 % des tuberculeux habitent les pays pauvres. En France, 10 personnes sur 100 000 sont concernées. Si cette proportion reste stable, elle cache une grande disparité : les cas de tuberculose dans la population de nationalité française tendent à diminuer, alors que ceux des populations étrangères vivant en France continuent d’augmenter.

  • Certaines régions sont plus touchées que d’autres : l’Ile-de-France et la région Provence-Alpes-Côte d’Azur arrivent en tête de ce palmarès, avec un taux de malades deux fois plus important que la moyenne nationale.
  • Si n’importe quel enfant peut être contaminé par le bacille de la tuberculose, certains sont plus exposés que d’autres, notamment les enfants venant d’un pays de forte endémie ou si l’un de ses parents est originaire d’un tel pays.

Petite histoire de la tuberculose

Si le bacille de la tuberculose a été isolé en 1882 par Robert Koch, médecin allemand, il semblerait que cette bactérie soit aussi vieille que l’humanité. Au temps d’Hippocrate on la nommait phtisie. Chez les rois de France on tentait de guérir les « écrouelles » : lésions cutanées de la tuberculose. Le XIXe fut le grand siècle de la maladie où 25 % environ de la population mourait de la tuberculose dans les grandes villes européennes. Dès 1882, des sanatoriums furent créés pour mettre les patients au grand air. Il faut attendre 1921, pour que Calmette et Guérin fassent le premier vaccin ; et 1947 pour voir apparaître les premiers antibiotiques actifs sur la bactérie.

Histoire naturelle de la tuberculose

La tuberculose est due à une bactérie : le bacille tuberculeux aussi, appelé bacille de koch, portant le nom savant de mycobacterium tuberculosis.

  • La transmission se fait par les voies aériennes : une personne dont les poumons sont atteints et qui n’est pas traitée, peut émettre en toussant, crachant ou éternuant les germes de la maladie. Il suffit d’en inspirer quelques-uns, pour être à son tour infecté. Les bacilles se retrouvent dans les poumons de ce nouvel hôte où ils se multiplient. Les cellules de défense de l’organisme vont alors jouer leur rôle en créant une gangue fibreuse autour de cet amas microbien pour tenter d’empêcher sa dissémination dans l’organisme.
  • Dans 90 % des cas, la maladie en reste là : on parle de primo-infection latente. Dans 10 % des cas (plus de 40 % chez le nourrisson de moins de 1 an), le germe va se disséminer au niveau des poumons ou dans d’autres parties de l’organisme : on parle alors de tuberculose patente ou tuberculose maladie.
  • Cette dernière peut survenir directement après la contagion ou apparaître durant les 5 années suivant la primo-infection. Chez le nourrisson et le petit enfant, dont les défenses de l’organisme sont parfois insuffisantes pour maîtriser la propagation du bacille, on peut observer deux cas particuliers de tuberculose disséminée : la miliaire tuberculeuse et la méningite tuberculeuse, très graves, mais qui restent exceptionnelles.

N’oubliez pas l’entourage !

La découverte d’un cas de tuberculose chez l’enfant oblige à rechercher soigneusement la personne infectée dans son entourage, surtout les adultes, plus contagieux que les enfants. Il est nécessaire de traiter aussi les enfants tuberculinonégatifs qui ont été en contact direct avec une personne malade. N’oublions pas : la tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire.

Dépistage et traitement de la tuberculose

Infection latente, la tuberculose ne donne aucun symptôme, la radio est normale et la recherche de bacille de Koch (B.K.) dans les crachats est négative. Le seul examen qui peut la mettre en évidence est l’intradermo réaction (IDR). Il s’agit d’une petite injection de tuberculine en intradermique stricte, sur la face antérieure de l’avant-bras. Cet examen sera réalisé quand il existe, dans l’entourage de l’enfant, une personne atteinte de tuberculose maladie ou si l’enfant fait partie d’une population à risque. La lecture se fait au 2e ou 3e jour. Elle doit être effectuée par un médecin ou une infirmière, qui va mesurer la taille de l’induration (et non de la rougeur) à l’endroit de la piqûre. Le résultat est interprété selon que l’enfant a déjà été vacciné ou non par le BCG. On parle d’IDR positive dès lors que l’induration mesure au minimum 5 mm.

Chez l’enfant vacciné, un traitement sera débuté si la taille de l’induration est supérieure à 15 mm. Ce traitement fait souvent appel à deux antibiotiques pendant 3 mois, après un bilan complet à la recherche du bacille de Koch.

Les autres cas de tuberculose

La tuberculose maladie peut également être asymptomatique. Le diagnostic est alors réalisé sur la positivité de l’IDR accompagnée de signes évocateurs sur la radio du thorax. Dans les autres cas, l’enfant tuberculeux présentera une fièvre brutale ou modérée évoluant sur plusieurs jours, avec toux, difficultés à respirer, manque d’appétit, amaigrissement et fatigue inexpliquée. Le médecin peut retrouver, à la palpation, une grosse rate ou un gros foie, ainsi que la présence de ganglions. Le bilan sera complété par une recherche du bacille dans le liquide gastrique, une fibroscopie pulmonaire, voire une ponction lombaire et un scanner cérébral, si l’on suspecte une forme grave de la maladie.

Le traitement repose sur l’association de trois antibiotiques pendant 2 mois, puis plus que deux pendant 4 mois. Certaines formes graves nécessitent un quatrième antibiotique et une durée de traitement de 9 à 12 mois.

Vaccination de la tuberculose : quoi de neuf ?

  • Le BCG est le vaccin contre la tuberculose. Mais son efficacité protectrice (toutes formes de tuberculose) n’est que de 50 %. En revanche, il protège l’enfant à 80 % des formes graves (méningite tuberculeuse ou miliaire pulmonaire).
  • L’obligation de vaccination par le BCG chez l’enfant et l’adolescent a été suspendue au cours de l’été 2007, au profit d’une recommandation forte pour les enfants les plus exposés, notamment pour ceux qui habitent la région Ile-de-France et ceux accueillis en collectivité.
  • Les seules contre-indications : un déficit immunitaire de naissance ou une maladie de peau étendue et évolutive. Il est souvent réalisé dès les premiers mois de vie par une injection intradermique, délicate à pratiquer chez le petit enfant. Quelques semaines plus tard, apparaît un petit nodule qui s’ulcère, suppure puis disparaît.
  • Bien que l’immunité ne dure que de 10 à 15 ans, il n’y pas de rappel. Depuis 2003, il n’est plus nécessaire de vérifier sa validité par différents tests tuberculiniques. Seule l’IDR sera réalisée à des fins diagnostiques pour mettre en évidence une tuberculose latente ou pour vérifier l’absence d’une tuberculose avant le BCG chez les enfants de plus de 1 mois.

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